任何改革，都會有分歧，醫(yī)改也不例外。

　　改革開放30年來，我國的醫(yī)改始終伴隨著不同觀點的爭論。醫(yī)療衛(wèi)生是公益事業(yè)還是產業(yè)？政府主導和市場機制是什么關系？中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展道路在哪里？能否厘清這些問題，關系醫(yī)改成敗，關系醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展方向，關系人民群眾健康權益的保障。

　　堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，政府不能缺位

　　醫(yī)療衛(wèi)生既是公共產品，也是商業(yè)產品，具有公益和產業(yè)的雙重屬性。這種雙重屬性，增加了醫(yī)療衛(wèi)生定位的復雜性。

　　30年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)走了不少彎路。教訓之一就是，公益性讓位于產業(yè)性，公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性沒有得到應有體現。最突出的表現是，公共財政中的衛(wèi)生投入比例逐年縮減。多年來，我國財政用于衛(wèi)生的支出占GDP不到1%，公共支出占衛(wèi)生總費用的比重在世界各國中處在最低水平行列。2007年，全國衛(wèi)生總費用11289億元，其中政府支出占20.3%，社會支出占34.5%，居民個人支出占45.2%。居民看病主要靠自費，負擔很重。

　　根據世界衛(wèi)生組織的定義，如果一個家庭總的自費醫(yī)療支出超過了非生存必需支出(即家庭總支出減去食品支出)的30%，就意味著發(fā)生了“災難性醫(yī)療支出”。照此估算，在我國，無論是城市還是農村，每年都有相當一部分家庭發(fā)生災難性醫(yī)療支出，有病不醫(yī)、因病致貧、因病返貧成為嚴重的社會問題。

　　另一個突出表現是，公立醫(yī)院實行鼓勵創(chuàng)收、以藥養(yǎng)醫(yī)的政策，出現了過度商業(yè)化傾向。很多醫(yī)院戴著“公立”的帽子，干著逐利的事情，大處方、濫檢查等過度醫(yī)療行為愈演愈烈。一些群眾感嘆：“醫(yī)生不是為你看病，而是做生意”、“脫貧三五年，一病回從前”。

　　為什么公立醫(yī)院的趨利沖動如此強烈？原因主要在于政府投入不足。目前，公立醫(yī)院的補償主要有三大來源：政府補貼、服務收費、藥品批零差價。首先，政府對公立醫(yī)院的補貼比例大幅下降。20世紀80年代，公立醫(yī)院總收入中，來自財政撥款占30%左右，而現在則降到7%左右。其次，醫(yī)療服務收費偏低。過低的醫(yī)療服務收費，既不能體現醫(yī)務人員的勞動價值，也不能補償服務過程中消耗的成本支出。近幾年，全國公立醫(yī)院醫(yī)療服務收費每年虧損約300億元，不得不靠多賣藥來維持生存。

　　黨的十七大報告強調，堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質。這意味著，在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療領域，政府理應為國民提供公共產品或準公共產品。健康權是一項基本人權，如果公民的健康需求表現為“缺乏支付能力而又必須滿足的需求”，政府有義務基于人道主義精神，通過一定的制度安排予以解決，這就是公益性的主要體現。

　　政府主導不等于政府包辦，不能排斥市場機制

　　醫(yī)改應堅持政府主導，還是市場主導？關于這個問題，有兩種截然不同的觀點。

　　一種觀點認為，人民群眾之所以對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不滿意，根源在于我們把經濟領域的規(guī)則搬到了社會領域，把經濟體制改革的經驗搬到了衛(wèi)生體制改革，導致了“過度市場化”。因此，新醫(yī)改必須堅持政府主導。

　　另一種觀點認為，醫(yī)療衛(wèi)生領域的問題不是因為“過度市場化”，而是因為沒有真正按市場經濟規(guī)律辦事。在社會主義市場經濟條件下，應該建立以市場為主導的醫(yī)療衛(wèi)生體制。

　　事實上，長期以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生領域既有政府缺位的問題，也有政府越位的問題；既有市場化過度的問題，也有市場化不足的問題；既有迷信和崇拜市場機制的問題，也有違背和扭曲市場機制的問題。需要根據實際情況，具體問題具體分析，不能一概而論。

　　例如，我國公立醫(yī)院擁有全國90%以上的醫(yī)療資源，形成了高度壟斷的局面。而社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，門檻苛刻，障礙重重。有的行業(yè)主管部門習慣于用所有制劃分醫(yī)療機構性質，社會資本只能申辦營利性醫(yī)療機構，不能申辦非營利性醫(yī)療機構。同時，在職稱評定、科研立項、醫(yī)保定點等方面，私立醫(yī)院無法享受公立醫(yī)院所享受的待遇。這就違背了市場經濟規(guī)律。

　　又如，作為公立醫(yī)院，本應把社會效益放在第一位，合理檢查、合理用藥、合理治療。但是，在以藥養(yǎng)醫(yī)的政策導向下，很多醫(yī)院盲目追求經濟利益，把創(chuàng)收作為考核指標，讓醫(yī)生多收多得。于是，醫(yī)生往往誘導醫(yī)療消費，讓患者無限增加醫(yī)療支出。這就扭曲了市場經濟規(guī)律。

　　醫(yī)療衛(wèi)生是一個特殊的行業(yè)，有其特殊的發(fā)展規(guī)律。30年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)積弊不少，最突出的問題，是政府把本該承擔的很多公共醫(yī)療衛(wèi)生責任推給了市場，讓市場的“手”指揮著醫(yī)療衛(wèi)生的“腿”，公立醫(yī)院變成了“商場”，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價值扭曲。新醫(yī)改之所以必須堅持政府主導，就是為了強化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責任，維護公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。

　　堅持政府主導，不是排斥市場機制，更不是否定市場經濟規(guī)律，而是要正確處理政府與市場的關系，讓“政府的歸政府，市場的歸市場”，由政府保障公平、市場確保效率，最終形成合理有序的競爭格局，以不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生運行效率和服務水平，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

　　堅持政府主導，不等于實行政府包辦，由政府壟斷，大包大攬。政府不僅不能為社會資本的進入設置障礙，相反應當積極創(chuàng)造條件，鼓勵社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生領域。

　　堅持政府主導，也不等于政府只管不辦，完全按市場原則購買服務。行醫(yī)不是交易，有的服務花錢能買來，有的服務花錢買不來。比如，當國家發(fā)生重大傳染病疫情、地震等突發(fā)事件時，如果沒有一支強大的公益性醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，其后果將不堪設想。

　　人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，應當成為深化醫(yī)改的目標　

　　在人類的歷史長河中，醫(yī)學技術已經發(fā)展了幾千年，而有組織的醫(yī)療衛(wèi)生制度才出現了100多年。

　　醫(yī)療衛(wèi)生制度設計是社會政策的“珠穆朗瑪峰”。不同的國家有不同的模式，不同的模式有不同的利弊。但是，不管什么模式，能否讓國民公平享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，是衡量一個制度好壞的重要標志。

　　中國有13億人口，農村人口占絕大多數，人均收入水平低，城鄉(xiāng)和區(qū)域差距大。因此，在醫(yī)療衛(wèi)生制度設計上，我國不能脫離社會主義初級階段的基本國情，照搬外國的模式，而應從實際出發(fā)，走中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展道路。

　　黨的十七大報告關于“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的論斷，不僅總結了改革開放30年來醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的經驗，而且指明了中國特色醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展道路的方向�！叭巳讼碛小钡谋举|含義是“公平享有”，任何公民，無論年齡、職業(yè)、地域、支付能力，都享有同等權利�！盎�本醫(yī)療衛(wèi)生服務”指的是與我國社會主義初級階段相適應的，國家、社會、個人能夠負擔得起的，投入低、效果好的醫(yī)療衛(wèi)生服務。它既包括免疫接種、婦幼保健等公共衛(wèi)生服務，也包括采用基本藥物、使用適宜技術、按照診療規(guī)范提供的急慢性疾病的診斷、治療和康復等醫(yī)療服務。目前，我國的公共衛(wèi)生服務主要由政府籌資，向城鄉(xiāng)居民免費提供；基本醫(yī)療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用；特需醫(yī)療服務由個人直接付費或通過商業(yè)健康保險支付。

　　作為一個長期處于社會主義初級階段的人口大國，要想實現“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”，沒有公益性的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作支撐，是難以想象的。從這個意義上說，堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質，是中國特色醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展道路的基石。

　　但是，我們也要清醒地看到，福利制度具有一定的剛性特征，一旦建立就很難逆轉。因此，我國的醫(yī)療保障水平必須與經濟社會發(fā)展進程相適應。無論過于超前還是滯后，都將影響或制約經濟社會的發(fā)展。

　　作為全球最大的發(fā)展中國家，我國的醫(yī)改難就難在沒有現成的模式。站在新的歷史起點上，我們要知難而進，善于借鑒各國醫(yī)改的經驗教訓，努力構建兼顧公平與效率的中國特色醫(yī)療衛(wèi)生制度。

　　解決13億人的健康問題，是一道世界難題。以醫(yī)改為突破口，努力實現醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的跨越式發(fā)展，為13億中國人提供高質量的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，既是造福國民的宏大工程，也是中國對人類的巨大貢獻。(柯教平)