醫(yī)改方案即將出臺。兩個月前，溫家寶總理就主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，審議并原則通過了有關(guān)醫(yī)改的兩個文件。會議指出，推進(jìn)五項改革，旨在落實醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，努力實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　我認(rèn)為，現(xiàn)在可以在“落實醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)”方面達(dá)成共識，終結(jié)以往的“道路”、“模式”爭論。

　　這幾年，各路神仙專家在醫(yī)改大討論中扯破嗓子，一定要爭出個高下的什么“歐洲模式”、“美國模式”，雖然確有諸多顯著不同，但其在堅持“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)”的問題上，并無根本區(qū)別。從一般醫(yī)療服務(wù)的供給來說，如同高等教育的基本布局一樣，歐洲以公立醫(yī)院、公立大學(xué)為主，服務(wù)基本免費，一向沒有營利性質(zhì)；美國以私立醫(yī)院、私立大學(xué)為主，但這些私立醫(yī)院、私立大學(xué)中的絕大多數(shù)，雖然以收費彌補(bǔ)部分服務(wù)成本，卻也都是“非營利”性質(zhì)。

　　不光歐美，全世界的衛(wèi)生事業(yè)，都是以“非營利”為主導(dǎo)的模式，除此之外沒別的模式。

　　什么是“非營利機(jī)構(gòu)”？世界銀行東亞及太平洋地區(qū)民營經(jīng)濟(jì)發(fā)展部首席專家張春霖給出過非常明晰的摹畫：從經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上，它是一種“不能向其控制人分配任何凈利潤的機(jī)構(gòu)，所謂控制人可以是該組織的成員、管理人員、董事或信托人”。這是非營利機(jī)構(gòu)區(qū)別于營利性企業(yè)的基本特征，也被稱為“不分配約束”。“不分配約束”意味著非營利機(jī)構(gòu)沒有“所有者”，意味著任何個人和組織投資于非營利機(jī)構(gòu)，就等于是進(jìn)行了一次捐贈。

　　張春霖指出，從標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)權(quán)理論出發(fā)，非營利機(jī)構(gòu)應(yīng)該是難以運(yùn)行的，或者起碼是低效率的。因為非營利機(jī)構(gòu)的投資人無法成為其收入和資產(chǎn)的剩余索取者，沒有追求利潤的沖動。從治理結(jié)構(gòu)而言，非營利機(jī)構(gòu)雖然也設(shè)有董事會，但董事會通常具有自我固定化的特征，即上一任董事會指定下一任董事。此外，因為非營利機(jī)構(gòu)沒有所有者，不會發(fā)生類似于公司股票被收購之類的事情，其董事會和經(jīng)理層永遠(yuǎn)不會面臨購并市場的威脅——但即便如此，非營利機(jī)構(gòu)仍然蓬勃地發(fā)展著。根據(jù)權(quán)威調(diào)查，在美國，非營利性醫(yī)院與營利性醫(yī)院相比，在服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量方面，并沒有明顯的差別。

　　在醫(yī)改爭論中，高調(diào)主張“堅持市場化方向”的經(jīng)濟(jì)學(xué)者，恰是產(chǎn)權(quán)理論專家，這并非偶然。按照產(chǎn)權(quán)理論，創(chuàng)立非營利機(jī)構(gòu)，這種等同于“肉包子打狗”的投資行為，根本就沒有道理發(fā)生；這種沒有所有者、沒有贏利沖動和市場壓力，且完全由不必對投資者負(fù)責(zé)的內(nèi)部人控制的機(jī)構(gòu)，其機(jī)制簡直比最落后的國企還落后，根本就沒有道理生存。

　　前幾年，我國起草《民辦教育促進(jìn)法》，在認(rèn)定民辦教育機(jī)構(gòu)非營利性質(zhì)的同時，業(yè)界和部分專家學(xué)者高聲大嗓、振振有詞地要求法律中必須寫上“投資者可以取得合理回報”字樣，即是出于這種“不讓賺錢，誰會投資”的理念。

　　按照理論的邏輯難以存在的事物，卻在現(xiàn)實中大量存在。醫(yī)療和教育產(chǎn)業(yè)的市場那么廣闊，可以說人人都是消費者，但在全世界的各種富豪排行榜上，卻幾乎見不到一位辦學(xué)校、開醫(yī)院發(fā)家的老板。有富人發(fā)了財以后去辦醫(yī)院的，沒有靠辦醫(yī)院發(fā)了財?shù)摹?/p>

　　而且，如果真像某些經(jīng)濟(jì)學(xué)家所描述的，美國的醫(yī)療服務(wù)是“市場化”模式的話，我們卻無法用一般市場規(guī)律解釋為什么在美國看病最貴。據(jù)統(tǒng)計，2005年，英國政府支出占衛(wèi)生總支出的87.1%，美國是45.1%；英國政府衛(wèi)生支出占當(dāng)年政府總支出的16.2%，美國是21.8%。就是說，美國政府在把醫(yī)藥費支出的一半以上推給個人和其雇主企業(yè)的情況下，財政負(fù)擔(dān)仍然遠(yuǎn)比英國政府要重得多。這是“看病貴”貴得離譜的表現(xiàn)。在供給端，有充分的市場競爭；在需求端，自費為主的消費者肯定比公費為主的消費者選擇更理性。但實際結(jié)果卻是看病貴、并且越來越貴，這說不通。同樣，英國模式雖以政府投資為主，卻也并未限制民間資本進(jìn)入醫(yī)療產(chǎn)業(yè)。如果英國真存在我們一些專家渲染的嚴(yán)重的“看病難”現(xiàn)象，按照一般市場理論，有需求就會有供給，“看病難”現(xiàn)象應(yīng)自然消失。這也說不通。既說不通，就別再膠柱鼓瑟了。

　　放下那些邏輯如刀刃一樣鋒利、卻不能吻合現(xiàn)實的理論吧。事實上，我們還可以看到，一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具有營利傾向，與公立還是私立并無必然關(guān)系。很多公立醫(yī)院具有強(qiáng)烈的營利沖動，千方百計開“大處方”、給病人做不必要的檢查，即是顯例。另一方面，像臺灣長庚醫(yī)院這樣的社會公認(rèn)純屬慈善性質(zhì)的私立醫(yī)院，來大陸開業(yè)，受現(xiàn)行管理體制制約，想不營利竟然都不行，只能按“營利性醫(yī)院”來注冊，也荒誕得很。

　　現(xiàn)在，明確了“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)”，我以為順理成章該做的，一是政府要對公、私立非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁。一家終極產(chǎn)權(quán)屬于社會的私立非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，和終極產(chǎn)權(quán)屬于“全民”的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并無根本不同。所以，政府完全可以對它們該免稅一同免稅，甚至該補(bǔ)貼一同補(bǔ)貼。對私人資本投入非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)要敞開大門歡迎，多多益善；二是對所有公、私立非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要嚴(yán)格監(jiān)管。在公立醫(yī)院改革中，要徹底抑制、矯正其營利沖動。要學(xué)習(xí)掌握新的監(jiān)管手段，防止私立非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資人或控制人，以高額薪酬或者職務(wù)消費這兩種最常見的方式，變相獲取經(jīng)濟(jì)回報；三是在目前醫(yī)療衛(wèi)生資源總體短缺的情況下，對社會資本創(chuàng)辦營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也要通過產(chǎn)業(yè)政策給予鼓勵。但是，那些完全把醫(yī)院混同于一般企業(yè)的改制主張，什么股份制改造呀，兼并重組呀，管理者收購呀等等，凡是打“產(chǎn)權(quán)”主意的，就都徹底省省吧。（劉漢鼎）