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　　醫(yī)改的關(guān)鍵是釋放社會的活力

　　文/秋風(fēng)

　　新醫(yī)改方案終于公布了。有些人說，市場派獲勝了，有些人又說公益原則占了上風(fēng)。這樣的爭論沒有多大意義。因?yàn)�，這個方案本來就具有明顯折中性質(zhì)，真正應(yīng)當(dāng)深入討論的是，政府責(zé)任、權(quán)力、市場配置資源的機(jī)制、社會供應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的渠道等多元因素，究竟如何搭配組合，才能夠較為有效地解決當(dāng)前醫(yī)療體制存在的顯而易見的嚴(yán)重問題，確保民眾的醫(yī)療福利有所改進(jìn)。

　　幾年來，人們一直把三個問題攪和在一起討論，大而化之的“醫(yī)療體制改革”實(shí)際上包含三個雖有關(guān)系但性質(zhì)完全不同的問題：公共衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建與改革，醫(yī)療福利體系建設(shè)，醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)體系改革。當(dāng)然，還有一個藥品生產(chǎn)與供應(yīng)體系，但這一點(diǎn)是較為次要的因素，完全是因?yàn)楣�立醫(yī)院運(yùn)營體制存在問題才變成一個大問題的。

　　公共衛(wèi)生服務(wù)體系涉及的是疾病預(yù)防控制、應(yīng)急救治等公共衛(wèi)生任務(wù)。從原則上說，這一體系的建設(shè)與運(yùn)轉(zhuǎn)是政府的責(zé)任。

　　不過，按照制度設(shè)計(jì)的基本原理，政府盡管對這一體系建設(shè)承擔(dān)責(zé)任，但它不能成為政府的一個職能部門，也不能成為衛(wèi)生局的一個附屬機(jī)構(gòu)。目前的體制恰恰如此，結(jié)果，公共衛(wèi)生服務(wù)體系受制于衛(wèi)生行政部門，從而受制于地方政府，這一體系所應(yīng)具有的功能無從發(fā)揮。

　　這表明，公共衛(wèi)生監(jiān)控與服務(wù)體系必須進(jìn)行體制改革，它們應(yīng)當(dāng)從地方政府中剝離出來，向獨(dú)立監(jiān)管機(jī)構(gòu)的方向發(fā)展。尤其重要的是，中央政府應(yīng)當(dāng)建立一個獨(dú)立于地方政府的中央公共衛(wèi)生服務(wù)體系�？梢赃@樣設(shè)計(jì)：每兩三個省設(shè)立一個區(qū)域中心，在一省之內(nèi)，打破行政區(qū)劃界限，設(shè)立若干地方中心。這些分支機(jī)構(gòu)的人事和財(cái)政由中央政府安排，不受地方政府控制。它們獨(dú)立地按照公共衛(wèi)生的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，自行搜集信息，向公眾發(fā)布信息，直接向中央政府提出采取必要的公共衛(wèi)生管制措施，由中央政府指令地方政府執(zhí)行。

　　醫(yī)療福利體系涉及的是人們看病的費(fèi)用由誰支付的問題，是政府掏錢，還是個人掏錢，或者是商業(yè)保險掏錢，或者如果幾方同時掏錢，比例如何。這一點(diǎn)，其實(shí)是醫(yī)療體制改革的核心所在：只要有了錢，還何愁無處看��？

　　但長期以來，由于城鄉(xiāng)分割制度，中國形成了兩種完全不同而隔離的醫(yī)療福利體制：收入本來較高的城市人口大多享有公費(fèi)醫(yī)療福利，收入本來較低的農(nóng)民則完全由自己承擔(dān)。經(jīng)過三十年的改革，目前形成了三種體制：公務(wù)員的公費(fèi)醫(yī)療體系，城市職工和居民醫(yī)療保險體系，農(nóng)村合作醫(yī)療保險體系。問題依然如故：民眾不能平等地享有國家醫(yī)療福利，國家福利不是在縮小人們的收入差距，而是在擴(kuò)大這種差距。

　　國家福利供應(yīng)的最基本原則是公平，其所要達(dá)到的目標(biāo)也是平等，縮小人群之間的差距。因此，醫(yī)療福利保障體系改革必須按照均等化原則進(jìn)行。考慮到農(nóng)村人口享有的國家福利水平長期以來過低，政府目前及未來相當(dāng)長時期內(nèi)的醫(yī)療福利財(cái)政投入顯然應(yīng)當(dāng)向鄉(xiāng)村、向農(nóng)民傾斜。而目前的改革方案雖然提出建立“覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系”，但看不出改變目前多層次醫(yī)療福利體系之間的差距的措施。在改革過程中，如何體現(xiàn)國家福利的基本原則，恐怕是決策者應(yīng)當(dāng)考慮的大問題。

　　一個可以設(shè)想的方案是，各級政府的福利供應(yīng)分開，而不是混雜在一起。換言之，中央政府不再補(bǔ)貼地方的醫(yī)療福利體系，而是用自己的資金建立一個獨(dú)立的全國性醫(yī)療福利體系。它面向全體國民提供均等化的醫(yī)療福利體系，這樣將能夠滿足人口頻繁流動的現(xiàn)代社會的需要。至于地方政府，則可依據(jù)各自財(cái)力，分別建立僅僅面向本地人口的地方福利體系。中央、地方兩個醫(yī)療福利體系各自獨(dú)立運(yùn)作，事實(shí)上，其他方面的福利也可如法炮制。

　　醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)體系關(guān)系到人們到什么地方看病。應(yīng)當(dāng)說，目前的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)體系問題多多。比如，醫(yī)療服務(wù)資源在城鄉(xiāng)之間的分布嚴(yán)重失衡，患者過多地集中于公立大醫(yī)院，公立醫(yī)院的運(yùn)營體制存在重大缺陷等等。

　　現(xiàn)在，人們過多關(guān)注公立醫(yī)院的體制改革問題。這個問題當(dāng)然十分重要。在這一問題上應(yīng)當(dāng)明確的基本原則是，公立醫(yī)院不應(yīng)當(dāng)?shù)扔谡�府管理的醫(yī)院，相反，真正的“公”是公眾，是社會。所以，不論保留多少公立醫(yī)院，它們都應(yīng)當(dāng)脫離衛(wèi)生行政管理部門。除軍隊(duì)醫(yī)院外，公立醫(yī)院全部改為醫(yī)學(xué)院之附屬醫(yī)院或公益機(jī)構(gòu)如紅十字會、慈善基金會之附屬醫(yī)院。這些醫(yī)院的管理應(yīng)當(dāng)采取社會化模式，即每個醫(yī)院建立理事會，由人大代表、政協(xié)委員、社會賢達(dá)、本院醫(yī)師、護(hù)士代表共同組成，決策醫(yī)院重大事務(wù)，聘任、監(jiān)督院長進(jìn)行日常行政管理。

　　不過，一個健全的醫(yī)療服務(wù)體系必須是多元互補(bǔ)的混合體系。公立大醫(yī)院只是醫(yī)療服務(wù)體系的塔尖，真正的基礎(chǔ)應(yīng)當(dāng)是私人診所。

　　目前的方案似乎青睞在城市發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，在鄉(xiāng)村恢復(fù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。這一方案未必明智。過去幾年的實(shí)踐已經(jīng)證明，社區(qū)醫(yī)療中心的位置是高不成、低不就。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在某些地方嘗試性地恢復(fù)后，也形同雞肋。農(nóng)民有小病會在本村私人醫(yī)生處看，遇到疑難疾病，以目前的交通條件，農(nóng)民也很容易到城市去看。農(nóng)村本來就有一個私人診所網(wǎng)絡(luò)。無視這一點(diǎn)，乃是對資源的浪費(fèi)。

　　目前的方案已經(jīng)提出，“支持有資質(zhì)人員依法開業(yè)，方便群眾就醫(yī)”，這有利于私人診所發(fā)展。政府可以鼓勵有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生辭去公立醫(yī)院職務(wù)，到城鄉(xiāng)社區(qū)開辦私人或合伙診所。關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)的任何規(guī)劃，也應(yīng)當(dāng)正視現(xiàn)有的私人鄉(xiāng)村醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)。政府可以免費(fèi)組織這些私人醫(yī)生到大醫(yī)院實(shí)習(xí)、培訓(xùn)，提高其技術(shù)水準(zhǔn)。當(dāng)然，鼓勵城鄉(xiāng)私人診所發(fā)展最重要的政策是，將其納入公費(fèi)醫(yī)療與社保覆蓋范圍內(nèi)。

　　總之，隨便什么病都到大醫(yī)院診治的醫(yī)療服務(wù)體系是不健全的。醫(yī)師的私人和合伙診所應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)。它們負(fù)責(zé)解決人們的日常病患，包括慢性疾病的觀察、治療。在此基礎(chǔ)之上，大醫(yī)院才可以專注于診斷、治療比較復(fù)雜的疾病，并承擔(dān)醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)師培養(yǎng)的任務(wù)。

　　另一方面，非公立醫(yī)療服務(wù)還可能呈現(xiàn)多種形態(tài)。在國外的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，既有營利性的，也有非營利性的。在國內(nèi)，論及私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人們光盯著營利性機(jī)構(gòu)，這種思維是有偏差的。事實(shí)上，今天，一些地方的寺廟、道觀就在向民眾提供免費(fèi)或低廉收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。如果政策放松，由宗教組織、慈善公益組織舉辦之公益性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，將有巨大發(fā)展空間。

　　私人診所與私立公益性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，在中國向來就有深厚的傳統(tǒng)，只是在過去幾十年，這一傳統(tǒng)才斷裂。現(xiàn)在需要恢復(fù)這一傳統(tǒng)，社會其實(shí)也有這樣的動力，問題的關(guān)鍵是，政府對此采取了很多限制性措施。只要政府放松控制、限制，私人診所就會迅速發(fā)展，營利性、非營利性私立醫(yī)療服務(wù)體系就會大量出現(xiàn)。

　　當(dāng)然，放松控制的一個重要措施是監(jiān)管改革。簡單地說，衛(wèi)生行政部門必須變革成為單純的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，而不能再直接管理醫(yī)院。只要衛(wèi)生局是公立醫(yī)院的上級管理機(jī)構(gòu)，它就不可能對醫(yī)療服務(wù)活動進(jìn)行獨(dú)立監(jiān)管，不可能平等地對待公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院。

　　總之，醫(yī)療體制改革不是簡單的公益化或市場化二者必選其一的問題。不同的領(lǐng)域，應(yīng)當(dāng)適用不同的原則。建設(shè)公共衛(wèi)生服務(wù)體系乃是政府的責(zé)任，政府應(yīng)當(dāng)通過制度變革，更好地盡這種責(zé)任；醫(yī)療福利體系的運(yùn)轉(zhuǎn)要由中央政府、地方政府與國民三者共同支持，同樣地，中央政府必須考慮如何向全體國民提供平等的福利；醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)體系則應(yīng)以社會供應(yīng)為主，這種社會性既體現(xiàn)為私人診所、私立公益性、營利性醫(yī)院承擔(dān)基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)，也體現(xiàn)為社會參與公立醫(yī)院之管理。

　　低稅收，福利供應(yīng)以社會為主、以政府為輔的基本架構(gòu)，可能是未來中國福利體系建設(shè)的正確方向。一個有活力的醫(yī)療體系，需政府與社會的密切合作。但歸根到底，社會是基礎(chǔ)。醫(yī)改成功與否的標(biāo)志是，社會的活力是否被釋放出來�！�