醫(yī)保改革成為醫(yī)改突破口

　　接受《瞭望》新聞周刊采訪(fǎng)的專(zhuān)家告訴記者，人們通常說(shuō)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革主要包括四大部分，即醫(yī)療保險(xiǎn)改革、醫(yī)藥流通與監(jiān)管體制改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制(也稱(chēng)醫(yī)院管理體制)改革、公共衛(wèi)生體制改革。這四大部分中，最先陷入困境的是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

　　從1984年醫(yī)院開(kāi)始實(shí)行承包制試點(diǎn)起，一路衍生出“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“醫(yī)院創(chuàng)收”、“醫(yī)生走穴”等現(xiàn)象，并多年停滯于此，問(wèn)題的癥結(jié)就是籌資問(wèn)題。一位醫(yī)療界專(zhuān)家介紹說(shuō)，目前美國(guó)每年的醫(yī)療投入達(dá)7000多億美元，占GDP的14%～15%，而我國(guó)的投入只占GDP的5%左右。不過(guò)，因國(guó)有企業(yè)改革的推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)改革較早地登上了醫(yī)療體制改革的大舞臺(tái)。

　　1994年，黨的十四屆四中全會(huì)提出，要建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，國(guó)企成為改革重點(diǎn)。為了配合國(guó)企改革，政府出資為職工提供基本保障，醫(yī)療保險(xiǎn)改革提上日程。江蘇鎮(zhèn)江、江西九江最先開(kāi)始城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)(統(tǒng)稱(chēng)“兩江試點(diǎn)”)，此后試點(diǎn)不斷擴(kuò)大，1998年在全國(guó)鋪開(kāi)。2004年，在“兩江試點(diǎn)”十周年會(huì)議上，勞動(dòng)和社會(huì)保障部提出醫(yī)療保險(xiǎn)改革向城鎮(zhèn)其他人員延伸，并在2006年向國(guó)務(wù)院上報(bào)整體方案。由此，伴隨著國(guó)企改革而生的醫(yī)療保險(xiǎn)改革，成為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的突破口。

　　2007年7月23日，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求今年在79個(gè)城市試點(diǎn)，2010年覆蓋全國(guó)。這意味著政府的新增醫(yī)療衛(wèi)生支出將主要用于補(bǔ)貼居民醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶(hù)，而非對(duì)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加投入。這一決策被認(rèn)為是為醫(yī)改方案確定了基調(diào)——補(bǔ)需方，而非補(bǔ)供方，醫(yī)療服務(wù)的提供將更市場(chǎng)化。

　　而“補(bǔ)供方還是補(bǔ)需方”也是目前幾套醫(yī)改方案中分歧最大的問(wèn)題。對(duì)此代濤表示，“無(wú)論怎么補(bǔ)需方，都不能代替供方能力的建設(shè)，尤其不能忽略政府在提供基本醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)方面的責(zé)任與作用”。

　　一位不愿具名的業(yè)內(nèi)專(zhuān)家告訴《瞭望》新聞周刊，過(guò)去十幾年里，醫(yī)改的提法一直是“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)�！比�項(xiàng)改革齊頭并進(jìn)，但這一思路并沒(méi)有切實(shí)施行。因?yàn)樵卺t(yī)保支付能力不足的年代，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須“以藥養(yǎng)醫(yī)”才能存活，由此導(dǎo)致醫(yī)藥企業(yè)的藥價(jià)虛高，“醫(yī)療”和“醫(yī)藥”這兩個(gè)領(lǐng)域的改革不可能有所進(jìn)展。現(xiàn)在國(guó)家加大對(duì)“醫(yī)�！钡耐度胫С至Χ�，這兩塊堅(jiān)冰才可以撬動(dòng)。

　　這位專(zhuān)家認(rèn)為，新醫(yī)改以醫(yī)保支付為突破口，控制價(jià)格成本，打破醫(yī)療市場(chǎng)壟斷，引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高醫(yī)療質(zhì)量，百姓的醫(yī)療保障狀況才會(huì)有根本性的好轉(zhuǎn)。

　　但多年從事衛(wèi)生政策研究的代濤不無(wú)憂(yōu)慮，他認(rèn)為，“不是實(shí)行全民醫(yī)保就可以解決所有的問(wèn)題。全民醫(yī)保的前提是就業(yè)比較充分，我國(guó)現(xiàn)階段還無(wú)法達(dá)到�！庇捎谥袊�(guó)城市化水平較低，收入差距、地域差距明顯，建立城鄉(xiāng)一致、全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保體系仍需時(shí)日。

　　“可以肯定的是，新醫(yī)改方案，將建立更為廣泛的基本醫(yī)療保障體系；將進(jìn)一步加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系、基本醫(yī)療服務(wù)體系能力建設(shè)，為困難群體提供基本醫(yī)療服務(wù)。而公立醫(yī)院改革將會(huì)是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的難點(diǎn)，因?yàn)楣�立醫(yī)院不改革，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革絕對(duì)不會(huì)是完整的。”

　　盡管社會(huì)上對(duì)醫(yī)改“路徑”、醫(yī)改“模式”議論紛紛，對(duì)新政出臺(tái)的猜測(cè)五花八門(mén)，但代濤認(rèn)為，新醫(yī)改方案應(yīng)著眼于解決當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制中存在的實(shí)際問(wèn)題，解決公眾最迫切需要解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題；改革和不斷完善發(fā)展現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，改革衛(wèi)生行政管理體制，建立可持續(xù)發(fā)展的、適應(yīng)中國(guó)國(guó)情的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的目標(biāo)不會(huì)變。

　　醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，積累的問(wèn)題很多，涉及的面很廣，不可能一夜之間解決所有的問(wèn)題，需要穩(wěn)步推進(jìn)。而“可操作的、切合實(shí)際的、可持續(xù)的配套方案對(duì)改革至關(guān)重要�！�

　　權(quán)威人士指出，十七大報(bào)告將醫(yī)療衛(wèi)生作為六大民生問(wèn)題之一，明確提出了到2020年要建立一個(gè)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”制度的目標(biāo)，并且強(qiáng)調(diào)這項(xiàng)制度要覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，這也是醫(yī)改的核心內(nèi)容。改革開(kāi)放30年來(lái)，國(guó)家已經(jīng)有實(shí)力在改善民生方面有所作為。因此，醫(yī)改的最終方案取決于政府未來(lái)幾年的目標(biāo)。

　　新醫(yī)改方案鎖定哪些內(nèi)容

　　盡管參與醫(yī)改方案制訂的各方集體沉默，盡管征求醫(yī)改意見(jiàn)的南昌座談會(huì)被冠以“1017”代號(hào)低調(diào)召開(kāi)，但從近來(lái)一段時(shí)間相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人在不同場(chǎng)合的講話(huà)中，我們還是可以看到新醫(yī)改方案的基本框架。

　　在“十七大”新聞中心舉辦的“民生與和諧社會(huì)”集體專(zhuān)題采訪(fǎng)中，衛(wèi)生部黨組書(shū)記、副部長(zhǎng)高強(qiáng)表示，制訂中的醫(yī)改方案，將堅(jiān)持以人為本，把維護(hù)城鄉(xiāng)居民的健康放在第一位；堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)衛(wèi)人員能夠全心全意地為人民健康服務(wù)；堅(jiān)持政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合，充分發(fā)揮政府在規(guī)劃、投入、建設(shè)和監(jiān)管方面的作用。堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧，做到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療保險(xiǎn)體系和藥品供應(yīng)保障體系同步發(fā)展、同步改革。既要致力于基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的長(zhǎng)遠(yuǎn)建設(shè)，又要突出重點(diǎn)，解決當(dāng)前群眾關(guān)心的一些現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

　　此前，針對(duì)“醫(yī)改多套備選方案”之說(shuō)，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在國(guó)務(wù)院新聞辦舉行的新聞發(fā)布會(huì)上表示，“最后提出來(lái)的，只能是一個(gè)方案”。并強(qiáng)調(diào)指出，“中國(guó)要建立一個(gè)能夠覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保健制度。原則就是要以人為本，就是要適合中國(guó)國(guó)情，講究公平、效率和質(zhì)量的統(tǒng)一，要兼顧統(tǒng)籌各個(gè)方面的利益，最終保證廣大人民群眾的最基本的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)需求，同時(shí)又滿(mǎn)足不斷增長(zhǎng)的不同層次的需求。”陳竺解釋說(shuō)，如果基本醫(yī)保制度是一座大廈的話(huà)，公共衛(wèi)生體系、基本醫(yī)療服務(wù)體系、保障體系以及藥物供給體系就是這座大廈的大梁和支柱�！爱�(dāng)然，我們也需要在管理、運(yùn)行、投入、價(jià)格、監(jiān)督以及在人才、信息平臺(tái)、法制環(huán)境的保證方面有相應(yīng)的配套政策�！�

　　陳竺同時(shí)強(qiáng)調(diào)，醫(yī)改方案“肯定是一個(gè)‘突出重點(diǎn)、分步實(shí)施’的方案，因?yàn)獒t(yī)改是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，是一個(gè)與時(shí)俱進(jìn)的過(guò)程”。“通過(guò)加大公共財(cái)政投入，通過(guò)合理的調(diào)整價(jià)格體系，體現(xiàn)技術(shù)服務(wù)的價(jià)值，逐步地解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問(wèn)題，應(yīng)該成為醫(yī)改的一個(gè)內(nèi)容。”

　　在10月下旬召開(kāi)的“第五屆21世紀(jì)中美醫(yī)學(xué)論壇”上，陳竺再次表示，中國(guó)衛(wèi)生體制改革正處于一個(gè)非常關(guān)鍵的時(shí)期，將深入開(kāi)展包括公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療體系、衛(wèi)生保險(xiǎn)體系、藥物制造和分發(fā)體系在內(nèi)的各項(xiàng)改革，進(jìn)一步加強(qiáng)包括醫(yī)療管理、操作、投資、定價(jià)、監(jiān)管、人力資源、信息資料和立法等工作，保障人民群眾享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　據(jù)了解，由國(guó)家發(fā)改委副主任張茅、衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺、副部長(zhǎng)高強(qiáng)以及南方16省區(qū)市主管副省(市)長(zhǎng)等參加的醫(yī)改座談會(huì)，主要是聽(tīng)取基層部門(mén)負(fù)責(zé)人的意見(jiàn)。同時(shí)也在天津召開(kāi)了北部片區(qū)座談會(huì)。會(huì)上，提供給與會(huì)者討論的醫(yī)改方案文本，主要融合了九份專(zhuān)家意見(jiàn)稿的內(nèi)容，包括一個(gè)總體目標(biāo)、四個(gè)主要原則和八大改革方向�？傮w目標(biāo)即到2020年建立一個(gè)覆蓋中國(guó)城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度。四大原則即公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障、醫(yī)院管理、基本醫(yī)療服務(wù)等。八大改革方向包括醫(yī)療管理、運(yùn)營(yíng)、投資、監(jiān)管體系、科技人才、信息等方面。

　　這里提到的九份醫(yī)改意見(jiàn)稿，包括今年8月初中國(guó)社科院推出的2007年“醫(yī)療衛(wèi)生綠皮書(shū)”——《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報(bào)告NO.3》，被稱(chēng)為民間理論界的“第九套”醫(yī)改方案。這份“醫(yī)療衛(wèi)生綠皮書(shū)”剖析了除由世界銀行、國(guó)際咨詢(xún)機(jī)構(gòu)麥肯錫和世界衛(wèi)生組織“主筆”的三套方案外的其余幾套方案。并指出，目前中國(guó)醫(yī)改在學(xué)術(shù)界已形成三大觀(guān)點(diǎn)，在政府各部門(mén)之間又形成三大政策方案，即衛(wèi)生部門(mén)主張政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加投入，切斷以藥養(yǎng)醫(yī)的改革模式；勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)倡導(dǎo)政府為需方購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，即政府主導(dǎo)結(jié)合發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制實(shí)現(xiàn)全民多層次醫(yī)療保險(xiǎn)的改革模式；財(cái)政部門(mén)主張政府主導(dǎo)設(shè)計(jì)公共衛(wèi)生項(xiàng)目替全國(guó)人民購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的改革模式。

　　據(jù)《瞭望》新聞周刊了解，國(guó)家發(fā)改委等部門(mén)還將再次舉行有大范圍的專(zhuān)家和實(shí)務(wù)部門(mén)人士參與的座談會(huì)，為醫(yī)改方案征求意見(jiàn)。高強(qiáng)在“十七大”期間透露的“醫(yī)改方案最早在年底出臺(tái)，將會(huì)提交明年‘兩會(huì)’討論”的信息告訴人們，醫(yī)改方案的最終出臺(tái)已為時(shí)不遠(yuǎn)。(記者 孫英蘭 實(shí)習(xí)生 陳倩)

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