中新網(wǎng)7月1日電 中國(guó)衛(wèi)生部今天公布北京、安徽發(fā)生非典疫情原因調(diào)查結(jié)果。
為查找2004年4月傳染性非典型肺炎疫情在北京、安徽發(fā)生的原因,衛(wèi)生部成立了由軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京市疾病預(yù)防控制中心和中國(guó)疾病預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制所7位專(zhuān)家組成的調(diào)查組,對(duì)本次疫情的來(lái)源進(jìn)行了專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查。WHO的專(zhuān)家參與了部分調(diào)查工作。調(diào)查結(jié)果如下:
1.本起疫情來(lái)自實(shí)驗(yàn)室內(nèi)感染:(1)宋某和楊某兩個(gè)原發(fā)病例發(fā)生在同一實(shí)驗(yàn)室。該實(shí)驗(yàn)室一直開(kāi)展有關(guān)SARS冠狀病毒(SARS-CoV)的科研工作。(2)封鎖病毒所后,未再出現(xiàn)任何SARS病人。(3)從二代病例魏某(宋某之母)胸水分離到SARS-CoV,其全基因組序列與該室用于實(shí)驗(yàn)的毒株(HT-SCoV-2)高度同源。(4)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)宋某和楊某與野生動(dòng)物接觸感染的證據(jù)。(5)宋某和楊某發(fā)病潛伏期內(nèi)沒(méi)有任何其他SARS病例報(bào)告,沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室外接觸其他SARS病人而被感染的可能。(6)楊某與宋某最后一次接觸,到楊某發(fā)病相距15天,僅在走廊碰面,楊某發(fā)病不可能是宋某傳染。
2.感染來(lái)源局限在腹瀉病毒室:(1)宋某和楊某兩個(gè)原發(fā)病例都來(lái)自腹瀉病毒室。此外,還發(fā)現(xiàn)該室另有二人(任某和崔某)抗SARS-CoV的IgG和IgM抗體陽(yáng)性,感染具有明顯的聚集性。(2)從二代病例魏某分離到的病毒全基因組序列與腹瀉病毒室實(shí)驗(yàn)用毒株(HT-SCoV-2)高度同源。(3)對(duì)病毒所全部工作人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀(guān)察,血清流行病學(xué)調(diào)查未發(fā)現(xiàn)其他科室存在任何SARS-CoV感染者。
3.沒(méi)有三級(jí)生物安全防護(hù)實(shí)驗(yàn)室感染導(dǎo)致本次SARS疫情的證據(jù):(1)宋某和楊某2004年以來(lái)都從未進(jìn)入過(guò)三級(jí)生物安全防護(hù)實(shí)驗(yàn)室工作。(2)雖然腹瀉病毒室進(jìn)入三級(jí)生物安全防護(hù)實(shí)驗(yàn)室工作的任某血清抗體陽(yáng)性,但沒(méi)有其傳染給宋某和楊某而導(dǎo)致本次SARS疫情的證據(jù)。(3)腹瀉病毒室指定使用的三級(jí)生物安全防護(hù)實(shí)驗(yàn)室基本硬件設(shè)備和總體結(jié)構(gòu)符合要求。
4.引起實(shí)驗(yàn)室感染的環(huán)節(jié):病毒滅活不徹底:2004年春節(jié)過(guò)后,任某多次從三級(jí)生物安全防護(hù)實(shí)驗(yàn)室?guī)С鑫唇?jīng)嚴(yán)格驗(yàn)證效果的滅活SARS病毒在普通實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行實(shí)驗(yàn),時(shí)間上與宋某、楊某發(fā)病吻合。其采用的滅活方法(1%NP40+PBS+1%SDS冰浴60分鐘)沒(méi)有經(jīng)過(guò)有效的評(píng)價(jià),沒(méi)有按規(guī)定對(duì)每一批病毒的滅活效果進(jìn)行檢測(cè)和質(zhì)量控制。
調(diào)查認(rèn)定,這次非典疫情源于實(shí)驗(yàn)室內(nèi)感染,是一起因?qū)嶒?yàn)室安全管理不善,執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán),技術(shù)人員違規(guī)操作,安全防范措施不力,導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室污染和工作人員感染的重大責(zé)任事故。