醫(yī)?！办`魂談判”怎么談？“信封底價”如何得出？揭秘背后故事
11月28日上午，國家醫(yī)療保障局舉行新聞發(fā)布會，公布2024年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整結(jié)果。經(jīng)相應(yīng)程序，調(diào)整后的目錄中共新增91種藥品，除了兩種直接劃入醫(yī)保目錄的藥品外，其余都是通過談判競價調(diào)進目錄的。自此，新版國家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品總數(shù)達到3159種。
國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長 黃心宇：本次調(diào)整后，目錄內(nèi)的藥品總數(shù)將增加至3159種，腫瘤、慢性病、罕見病、兒童用藥等領(lǐng)域的用藥保障水平得到進一步提升。在今年的談判和競價環(huán)節(jié)，一共有117種藥品參加了談判或者競價，其中89個談判競價成功，總體的成功率76%，平均降幅63%，這個與往年是基本相當?shù)?，疊加我們的談判降價和醫(yī)保報銷雙重因素，我們預(yù)計明年新增的這些目錄中的藥品將為患者減負超過500億元。
醫(yī)保藥品目錄是國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的簡稱，用于規(guī)范醫(yī)?；鹬Ц端幤焚M用的范圍，通俗地說，就是明確哪些藥可以報銷，這些藥在什么情況下可以報銷，以及基金以什么樣的標準報銷。它是藥品領(lǐng)域，基本醫(yī)療保障水平的載體。
一片藥也是大民生
醫(yī)保談判砍價“名場面”再現(xiàn)
今年10月醫(yī)保談判現(xiàn)場↓↓
醫(yī)保談判代表：這個是我們國家醫(yī)保藥品目錄談判的底價，在你們進來之前，都是密封的。
企業(yè)談判代表：在我們中國上市的時候，我們中國的上市的價格已經(jīng)是全球的最低價格了。
醫(yī)保談判代表：所以希望這個企業(yè)繼續(xù)加大調(diào)整的力度。
國家醫(yī)保藥品目錄談判的現(xiàn)場氛圍經(jīng)常非常緊張。
醫(yī)保談判代表：你可能還有一定的未經(jīng)請示的權(quán)限，是否確認？
企業(yè)談判代表：確認。
醫(yī)保談判代表：恭喜企業(yè)談判成功，謝謝。
而此時更緊張的是場外無數(shù)的患者及家庭。
罕見病“救命藥”
氯巴占入圍今年醫(yī)保談判
5歲棟棟的家在河南，十個月的時候就被確診患有難治性癲癇，被稱為治療難治性癲癇疾病的“救命藥”氯巴占，就入圍了今年的國家醫(yī)保藥物目錄談判。
幾年來，棟棟一直在治療當中，這幾天突然的降溫讓棟棟出現(xiàn)了感冒癥狀，他這樣的身體一旦發(fā)熱就容易誘導(dǎo)癲癇發(fā)作，這讓母親李雅雅非常緊張。
她說每次看到孩子癲癇發(fā)作，恨不得自己可以代替孩子承受煎熬。剛患病時，棟棟一個月要發(fā)作幾次，最長的一次抽搐了接近十分鐘。
這幾年，棟棟一家可謂歷盡各種艱辛。2022年之前，氯巴占并沒有在國內(nèi)獲批上市，患者無法通過正規(guī)渠道購買這款進口藥品，國內(nèi)也沒有氯巴占仿制藥。
那時候，一些患兒家長曾從海外代購。
2年前，國家相關(guān)部門實施緊急措施，進口氯巴占落地中國，但價格卻是國外的好幾倍，每月需花費1萬元左右。也就在那一年，國產(chǎn)氯巴占上市，李雅雅再也不用為棟棟的藥擔心了。
對棟棟一家來說，更大的好消息是，氯巴占進入了2024年國家醫(yī)保藥物目錄談判。
重慶市醫(yī)保局價格招采處處長穆安娜是今年負責氯巴占進入國家醫(yī)保藥品目錄談判組的組長，她在地方從事藥物價格和招標采購工作多年，有豐富的經(jīng)驗，但參與國家醫(yī)保藥品目錄談判還是第一次。
醫(yī)保談判代表 穆安娜：其實我當時作為母親的那種心態(tài)去想這個事兒。因為我以前也在醫(yī)院從事過工作，真的看見過癲癇發(fā)病的，這種場面對一個母親來說是很心焦的、很痛心的，所以說我在談的時候，就特別在想能把這個藥談進來。
本次進入談判的國產(chǎn)氯巴占是湖北宜昌一家制藥企業(yè)在2017年根據(jù)國家短缺藥品目錄立項研發(fā)的。
企業(yè)談判代表：我們從立項到上市，大概經(jīng)過了5年時間。整個研發(fā)投入超過了7000萬元，但是我覺得作為一個本土的制藥企業(yè)，我們一定要有使命感和責任感，不放棄任何一個小的群體。
企業(yè)談判代表：我們確實也是想盡社會責任才開發(fā)了這個產(chǎn)品，通過我們自己這一年多的學(xué)術(shù)推廣，沒有醫(yī)保身份確實無法進醫(yī)院，很多患者是買不到這個藥，所以我們也特別地想這一次能夠進入到國家醫(yī)保目錄。
探索7年
國家醫(yī)保談判歷程回顧
早在2017年，國家層面就開始了醫(yī)保藥品談判的探索，這是建立在我國醫(yī)保制度多年發(fā)展基礎(chǔ)上的一個舉措。
1998年，國務(wù)院決定建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度，奠定了我們現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)。
2000年，第一版全國性的醫(yī)保目錄誕生，當時有1535種藥品被納入到目錄內(nèi)。
此后，在2004年和2009年目錄進行了兩次調(diào)整。
截至2017年第4版目錄發(fā)布前，國家醫(yī)保藥品目錄已經(jīng)有8年沒有調(diào)整過。
市場上，新藥頻出，醫(yī)保藥品目錄亟待調(diào)整，可由于一些新藥價格昂貴，性價比逐漸成為醫(yī)保目錄準入需要關(guān)注的問題。
國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長 黃心宇：當時的核心是為了平衡參保人用藥的需求，醫(yī)保基金的承受能力以及企業(yè)創(chuàng)新的合理回報這三方面的利益。
歷史上，我國藥品定價經(jīng)歷了政府統(tǒng)一定價、政府指導(dǎo)定價和市場調(diào)節(jié)定價三個階段。
2000 年，國家發(fā)改委發(fā)布《藥品定價辦法》，將出廠價、批發(fā)價、零售價三級價格均由政府統(tǒng)一制定，調(diào)整為僅對最高零售價指導(dǎo)規(guī)定，企業(yè)確定實際的出廠、批發(fā)和零售價格。
2015 年，國家發(fā)改委等七部委發(fā)布《推進藥品價格改革的意見》，除精麻毒放類管制藥品仍延續(xù)政府指導(dǎo)定價外，其余藥品均采用市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機制，宣告創(chuàng)新藥自主定價時代來臨。
市場主導(dǎo)定價在一定程度上對鼓勵創(chuàng)新研發(fā)起到了推動的作用，但新藥高昂的價格又讓患者難以承受，而作為最大潛在購買方的國家醫(yī)?；鸸芾碚摺獓裔t(yī)保局，擁有單個消費者所沒有的談判話語權(quán)。
2018年，國家推行全面深化改革，醫(yī)藥領(lǐng)域作為重點領(lǐng)域，整合原本分散在人社部、國家衛(wèi)生健康委等部門的醫(yī)保管理職能組建了國家醫(yī)療保障局。國家醫(yī)保局成立后，將以前的不定時調(diào)整醫(yī)保目錄改為每年動態(tài)調(diào)整一次，并立即開展了醫(yī)保藥品談判。自此，醫(yī)保談判成為醫(yī)保目錄調(diào)整的主要準入渠道，今年已經(jīng)是第七次。
醫(yī)保談判桌上的“神秘信封”
底價如何確定？
在醫(yī)保藥物目錄談判桌上，一個小小的信封是焦點中的焦點。而這個信封承載的是社會圍繞藥品價格、價值的爭論。
總臺央視記者 鄭怡哲：信封里的底價其實是每次現(xiàn)場談判大家最為關(guān)注的一個焦點。醫(yī)保局在測算這個信封底價的時候，主要考慮的是哪些因素？這些因素在過去的7年當中有沒有發(fā)生過重大的變化？
國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長 黃心宇：我們希望降價的目的是，讓這個藥以合理價格能夠被納入到目錄里面來，能夠在臨床使用，惠及患者。我們一直強調(diào)的是降價服從于進目錄，而不是進目錄服從于降價。前幾年的醫(yī)保談判，可能大家都會關(guān)注到所謂的靈魂砍價。這些年現(xiàn)場的談判，大家對于價格更容易達成一致，更多的是在講道理、講價值。
專家解密藥品價格測算方法
在醫(yī)保談判中，神秘的“信封底價”是核心，就連談判專家也是現(xiàn)場拆封后才知道。這個信封價到底是如何制定的？怎么判定一粒藥的價值？這些話題，出現(xiàn)在了中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院碩士博士生“藥物經(jīng)濟學(xué)”的課堂上。臺上授課的中國藥科大學(xué)常峰教授，是連續(xù)多年參與醫(yī)保局目錄調(diào)整信封底價測算的專家。
中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院院長 常峰：我們藥物經(jīng)濟學(xué)評價其實是在討論本品跟參照品相比，是不是更加經(jīng)濟，那么他的思路是增量效果。
藥物經(jīng)濟學(xué)的概念表面看起來并不復(fù)雜，然而，針對現(xiàn)實生活中，藥品價格究竟如何計算，要考慮患者、基金、創(chuàng)新、?；镜鹊纫蛩?，現(xiàn)場討論非常激烈。
中國藥科大學(xué)學(xué)生：如果說這就是沒有合適的參照品的話，我們應(yīng)該怎么去評估藥品的價值，我覺得它也是我們需要面臨的一個問題。
中國藥科大學(xué)學(xué)生：我們需要篩選出那些真正創(chuàng)新的藥品，從而去鼓勵他們?nèi)プ龅綄λ幬镅邪l(fā)創(chuàng)新，做到真正的鼓勵和激勵。
中國藥科大學(xué)學(xué)生：但是我們也要認識到醫(yī)?；鹚怯邢薜?/strong>，因此對于創(chuàng)新藥的醫(yī)保支付價格的管理，始終它是在一個?；镜幕A(chǔ)上，然后再一個求創(chuàng)新。
中國藥科大學(xué)學(xué)生：藥物價格，它的核心的目標是平衡基金的使用以及患者的支付能力。
中國藥科大學(xué)學(xué)生：雖然理論是一個冰冷的理論，模型是一個冰冷的模型，但是在我們實踐的過程中，我們也能看到患者的痛苦，我們也能看到這個藥對于他們來說有多么重要。
學(xué)生們提出的內(nèi)容，正是國家醫(yī)保局在制定“信封價”時，需要解決的問題?！皟r格”，在患者、基金和企業(yè)三方利益中相互拉扯。安全、有效、創(chuàng)新、公平、國際價格、競爭藥品等等因素都會影響藥品價格。
按照國家醫(yī)保局制定的規(guī)則，一種藥需要經(jīng)過形式審查、專家評審、專家測算等多個環(huán)節(jié)的層層篩選和價值認定，才能出現(xiàn)在談判桌上。藥物經(jīng)濟學(xué)，就是在測算信封底價階段解決藥品定價的困境。
中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院院長 常峰：
測算的環(huán)節(jié)里面主要是有兩個組，一個組是藥物經(jīng)濟學(xué)專家組，一個是醫(yī)?；鸬膶＜医M。這兩個組分別獨立做出測算。
醫(yī)?；鸬膶＜医M由各地醫(yī)?；鹬行牡膶＜覙?gòu)成。他們主要從醫(yī)?；鸬某惺苣芰Φ慕嵌?，去得到一個藥品愿意支付的價格。
藥物經(jīng)濟學(xué)組同一個藥大概有兩個專家背靠背去測量，他們之間相互不溝通，分別跟組長匯報。組長會根據(jù)他們提交的思路還有信息，做一些大致的測算思路的調(diào)整，保證他們兩個不會有明顯的信息差，具體的測算是由他們獨立完成，相互之間不交流，組長也不干預(yù)。
最終會形成三個價格，即藥經(jīng)組的兩個價格和醫(yī)?；鸾M的一個價格，這三個價格最終會形成我們的信封價。談判的信封價其實也就是我們醫(yī)保對這個藥品愿意支付的最高價格，這就是整個底價的形成過程。
然而，和現(xiàn)場討論一樣，藥物經(jīng)濟學(xué)可以根據(jù)數(shù)據(jù)、理論、模型，去計算出一個結(jié)果。但面對治病甚至救命的藥品來說，現(xiàn)實面臨的抉擇或許更加無奈。
中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院院長 常峰：我們能夠支付的價格并不是給新增的健康年定一個價格，而只是我們的支付能力是這么多。隨著我們的支付能力提高的話，我們可以為之付出更多的錢，通過多層次保障擴展我們支付能力之后，我們還可以為1年的健康延長付更多的錢。
罕見病用藥氯巴占
成功砍下3毛2，納入醫(yī)保
醫(yī)保談判代表 穆安娜：我們現(xiàn)正式開始談判，在你們報價之前，大家企業(yè)代表看一下，我們底價的信封都沒有開，我們也現(xiàn)場才拿到。剛才我讓你們看那個規(guī)則，大家都確認了，如果兩次報價，都沒有達到我們醫(yī)保方給的支付標準，底價的115%就是1.15倍，我們就終止談判。開始一次報價。
企業(yè)談判代表：因為這個產(chǎn)品本來就定得不高，就3塊錢一片，一天兩片就一天就6塊錢，患者一年可能有將近2000元的這樣一個費用。
醫(yī)保談判代表 穆安娜：但是如果你不納入國談藥，讓患者自費2000元也不少。 一片藥也是大民生，我們患者要長期用藥，他有負擔。這個患者群體是很固定的，它是持續(xù)的，所以要算這個賬。
醫(yī)保談判代表 李萍：想跟企業(yè)方的同志說，第一次報價非常重要，因為我們總共只有兩次機會，兩次機會都沒有把握住，那我們談判就終止了。
1分1毛都要盡力爭取
每一個小群體都不會被忽視
醫(yī)保談判代表 穆安娜：很緊張，因為其實不僅僅是我們，可能企業(yè)是更緊張，在拆信封那一刻，我感覺空氣是凝滯的，大家都是屏住呼吸的。因為如果企業(yè)一不小心，報價沒有到底價的1.15倍的話，他就兩次報價不成功了以后，直接我們后面就沒有磋商的環(huán)節(jié)了。
企業(yè)談判代表 ：我們第一次報2塊4毛3一片。
醫(yī)保談判代表 穆安娜：恭喜你進入報價了，至少我覺得第一次報價成功也能看出你們的誠意，我希望下來我們雙方磋商給更大的誠意。剛才是我們找你報價，我們專家組也給你給回個價，2塊1毛1。
企業(yè)談判代表：我們能不能商量一下，給我們領(lǐng)導(dǎo)打個電話。打個電話。
醫(yī)保談判代表 穆安娜：在你們正式回價之前，我還是再強調(diào)一次，因為患者對藥的依賴性，不要說今天我進來了，這個價不合適，明天不能保供，我覺得真的這也是沒有社會責任感的一個表現(xiàn)。因為這個群體太需要我們的愛心，我希望你們的報價如果能進的話，讓我們的短缺藥通過我們的國談?wù)卟辉俣倘?/strong>，好，請報價。
企業(yè)談判代表：剛請示過我們的法人董事長說就按照我們專家組的意見2塊1毛1每片，我們同意這個價格。
醫(yī)保談判代表 穆安娜：我再重復(fù)一次，你同意2塊1毛1的最終價格？
企業(yè)談判代表：確認，也保證保質(zhì)保量地保供。
醫(yī)保談判代表 穆安娜：非常感謝我們?nèi)烁Ｋ帢I(yè)對我們患者作出的貢獻，謝謝！
湖北宜昌人福藥業(yè)總裁 杜文濤：它的可及性會更好，因為現(xiàn)在我們知道，醫(yī)院進藥現(xiàn)在是比較嚴的，沒有醫(yī)保準入或國談這樣一個身份的話，這個品種進院會非常難。我們是去年年初獲批的這樣一個產(chǎn)品，到目前為止，在相應(yīng)的一些目標醫(yī)院的覆蓋率只有不到20%，我們很多家長要帶著患兒到省級以上的這樣一些大醫(yī)院里面去就醫(yī)去開藥。進醫(yī)保以后，我們基層醫(yī)院的覆蓋會做得更完善，那么在基層他就能夠很方便地能夠獲取這個藥，能夠得到這樣的一個有效的治療。
氯巴占納入新版國家醫(yī)保藥品目錄，這對于像難治性癲癇患者棟棟的家庭來說，是一個天大的好消息。
從“天價針”到“醫(yī)保藥”
罕見病患兒小石頭長大啦
類似的好消息，山東濟南的小石頭的父親終生難忘。在2021年醫(yī)保藥品目錄談判期間，我們認識了這個家庭。小石頭在6個月的時候不幸患上脊髓性肌萎縮癥。
脊髓性肌萎縮癥，發(fā)病率大約為萬分之一，是一種高致亡性、致殘性的神經(jīng)肌肉病。
諾西那生鈉就是他的希望。
2019年，國內(nèi)引進了諾西那生鈉，價格為第一針70萬元，年費用超百萬，且需終身使用，小石頭一家，也被高昂的價格擋在了門外。
2021年，這款藥在國內(nèi)的價格降到55萬元。
雖然仍然非常昂貴，但石頭一家人還是湊錢給他打了一針，但這第一針就掏光了全家的積蓄，下一針的錢去哪兒湊，也不知道。
就當馬恒祥在為石頭的下一針發(fā)愁時，2021年醫(yī)保藥品目錄談判開始了，諾西那生鈉這款藥就在其中。
最終，諾西那生鈉的價格從55萬元降到3萬多元一針，根據(jù)療程，每年需要打三針，算上報銷，馬恒祥這樣的家庭基本能夠承受。隨著小石頭一天天長大，也開始做康復(fù)訓(xùn)練。
2023年11月，6歲的小石頭，終于憑借自己的雙腿站了起來。小石頭說，他長大了想專門研究飛機。
好鋼用在刀刃上
大力支持創(chuàng)新藥發(fā)展
罕見病用藥的醫(yī)保保障，正受到越來越高的關(guān)注，7年來，近百種罕見病用藥加緊調(diào)整納入到醫(yī)保目錄，為罕見病患者爭取時間。
國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長 黃心宇：自2021年、2022年之后，整個目錄里面罕見病的藥品確實是越來越多，當然這也跟我們罕見病的擴容也有關(guān)系。這兩年的目錄里調(diào)整里面，每年罕見病的調(diào)整數(shù)量都還是比較多的，特別這兩年，今年又有13種罕見病藥物被納入目錄的范圍。這說明了我們國家醫(yī)療保障水平的提升和進步，體現(xiàn)了黨和政府對于患者用藥的關(guān)心關(guān)切，切切實實地去解決一部分特定群眾的用藥需求。
從2021年開始，“支持創(chuàng)新”的話題不斷被提及。國家醫(yī)保局也多次表示，要支持真創(chuàng)新，真支持創(chuàng)新。作為信封底價的制定者之一，常教授介紹了在測算層面支持創(chuàng)新的底層邏輯。
中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院院長 常峰：實際上從藥經(jīng)學(xué)的測算角度來看，最最關(guān)注的還是它的臨床價值，就是臨床獲益，所以臨床獲益高的時候，它自然也會有更高的價格。所以如果創(chuàng)新藥它同時能夠產(chǎn)生非常高的臨床獲益，它自然也會有更高的價格。
2024年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整范圍以新藥為主，新增的91種藥品中有90個為5年內(nèi)新上市品種。將包括1類化學(xué)藥品、1類治療用生物制品、1類和3類中成藥在內(nèi)的“全球新”作為重點支持對象，確?！昂娩撚迷诘度猩稀?。
38種創(chuàng)新藥納入醫(yī)保
惠及廣大患者
國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長 黃心宇：在這個比較嚴的創(chuàng)新藥統(tǒng)計口徑下，7年來。大概有149個創(chuàng)新藥物被納入到醫(yī)保目錄里面來，基本上都是談判準入的。今年在納入的91個目錄外藥品中，有38個是屬于“全球新”的創(chuàng)新藥。今年創(chuàng)新藥談判成功率超過了90%，較整體的成功率高16個百分點以上。今年納入的91個目錄外藥品中，國內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)的藥品占比超過了70%，而這個比例這幾年都在逐步提升，這也能反映出我們國家醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新蓬勃發(fā)展。
國家醫(yī)保局負責人強調(diào)，要幫助創(chuàng)新藥在納入目錄之后，迅速獲得合理的市場回報。國家醫(yī)保局成立之后，取消了原有的省級醫(yī)保目錄增補的權(quán)限，實現(xiàn)了全國醫(yī)保用藥的基本統(tǒng)一。創(chuàng)新藥通過談判納入目錄之后，能夠?qū)崿F(xiàn)迅速放量，幫助創(chuàng)新藥迅速推向市場，獲得合理的臨床回報。根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)，去年目錄調(diào)整中新納入的105個談判藥品，今年10月份的銷售量較今年1月份已經(jīng)增加了6倍，放量非常明顯。
醫(yī)保目錄又擴容！
超90%藥品在醫(yī)保范圍內(nèi)
國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示：截至2024年10月，醫(yī)?；饘f(xié)議期內(nèi)藥品支付累計超3500億元，帶動相關(guān)銷售超過5100億元。隨著品種增多和進目錄后持續(xù)放量，醫(yī)?；饘f(xié)議期內(nèi)藥品的支付金額逐年上漲。
國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長 黃心宇：通過我們(7年)的目錄調(diào)整，有835種藥品新增納入了醫(yī)保目錄范圍，其中有530種是通過談判的方式準入的。今年前10月醫(yī)保基金支付協(xié)議期內(nèi)的談判藥品已經(jīng)超過了920億元，是2019年同時期的21倍，應(yīng)該說醫(yī)保基金是真金白銀的在支持我們國家醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展。
從這本第一版全國醫(yī)保藥品目錄的1500多種藥，到如今的3000多種藥，圍繞什么藥能報銷、什么藥定什么價？怎么定價的問題，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整一直在探索中。從政府定價到企業(yè)自主定價，再到談判定價，從建立目錄到多年不調(diào)，再到連續(xù)每年調(diào)整。從海選制到申報制，從降價到支持創(chuàng)新，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整機制越來越完善，越來越科學(xué)。
國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長 黃心宇：有人會說我們國家有20萬種藥或者18萬種藥，醫(yī)保目錄只有3159，說我們的保障范圍很窄，這是一個完全錯誤的觀點。因為所謂的18萬指的是18萬個批文，不同的企業(yè)生產(chǎn)同一個藥算不同的批文。如果把這18萬個藥按照藥品批準的通用名來整理的話，大概只有一萬七八千個通用名。然后這一萬七八千個通用名里面又有至少1/3左右可能是一些所謂的僵尸文號，其實是臨床上很少使用不再生產(chǎn)的，那么這樣其實數(shù)量又會大幅地縮減?；旧衔覀儸F(xiàn)在臨床公立醫(yī)院里面，超過90%的藥品都是醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的，能夠滿足廣大群眾臨床用藥的需求。
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